La calcolosi della colecisti

 

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Cosa è la calcolosi della colecisti?

I calcoli della della colecisti (o litiasi della colecisti, spesso impropriamente denominata anche come "calcoli al fegato") rappresentano una situazione caratterizzata dalla presenza di formazioni dure, solide, simili a sassi, di dimensioni variabili da pochi millimetri a qualche centimetro, all'interno della colecisti (o cistifellea). È una malattia assai frequente, presente nel 10-15% della popolazione adulta. La sua diffusione è maggiore nel sesso femminile e si associa spesso con gravidanze multiple, obesità o rapidi cali ponderali. Cosa è la bile e chi la produce e a cosa serve? La bile è una secrezione acquosa costituita da colesterolo, fosfolipidi (soprattutto lecitina), sali biliari, elettroliti, proteine e bilirubina, indispensabile alle prime fasi di digestione degli alimenti a livello del tratto gastroenterico superiore (per precisione nel duodeno, che è il primo tratto dell'intestino, subito dopo lo stomaco). La bile viene prodotta dagli epatociti nel fegato e in parte si raccoglie nella colecisti (detta anche cistifellea), situata sotto la faccia inferiore del fegato (parte destra dell'addome), per essere concentrata, prima di essere convogliata lungo le vie biliari (il dotto cistico mette in comunicazione il lume della cistifellea con le vie biliari principali, piccoli “condotti” che hanno origine dal fegato e trasportano la bile direttamente al duodeno, l'ultimo tratto delle vie biliari è il coledoco che termina nell'ampolla duodenale del Vater con un naturale restringimento sfinterico, sfintere di Oddi, nel quale sfocia anche il dotto pancreatico del Wirsung), ed essere liberata nel duodeno. Quando si alterano le concentrazioni di uno o più componenti della bile la soluzione tende a precipitare e formare dapprima una bile più densa e poi i calcoli. Ci sono 2 tipi fondamentali di calcoli: calcoli di colesterolo e calcoli pigmentati. I calcoli di colesterolo rappresentano circa il 70% dei casi dei Paesi Occidentali. I calcoli pigmentati vengono a loro volta distinti in bruni, associati di solito ad infezioni e di riscontro soprattutto in Asia, e neri, non associati ad infezioni biliare (di comune riscontro nei pazienti con concomitanti malattie del sangue o cirrotici e presenti solo nella colecisti). La matrice di questi calcoli è rappresentata da bilirubina non coniugata che si combina e precipita con il calcio a formare bilirubinati di calcio. Nel duodeno, al termine della contrazione della colecisti, è possibile isolare una miscela di bile epatica, bile colecistica, succo pancreatico e, in minima parte, succo duodenale, tutti concorrenti al processo digestivo del cibo che ha superato lo stomaco.

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Quali sono i fattori predisponenti e quali persone sono a rischio di calcolosi della colecisti?

I principali fattori che sono stati presi in considerazione, per lo sviluppo dei calcoli, sono: Età. La malattia è rarissima prima dell'adolescenza, ma aumenta progressivamente con l'età. Oltre i 70 anni, la prevalenza è del 20% negli uomini e del 35% nelle donne. Familiarità. Il rischio di colelitiasi è più elevato nei figli di soggetti portatori della stessa malattia. L'aumento del rischio è indipendente da altri fattori quali obesità, dieta ecc. a testimonianza di quanto siano rilevanti i fattori genetici nella patogenesi della colelitiasi. Sesso femminile e gravidanza. La prevalenza della colelitiasi è più che doppia nelle donne rispetto agli uomini. Gli ormoni femminili hanno effetti sia sulla secrezione di colesterolo biliare (con tendenza alla più rapida cristallizzazione del colesterolo nella colecisti) che sulla motilità colecistica (aumento della stasi biliare). Il progesterone, ad esempio, è in grado di inibire la motilità colecistica attraverso un effetto diretto sulla muscolatura dell'organo. Detto ciò è comprensibile che la gravidanza rappresenti un'ulteriore fattore predisponente, vista la quota molto elevata di estrogeni e progesterone che caratterizza questa fase della vita della donna. In effetti in gravidanza vi è un frequente riscontro di "sabbia biliare" nella colecisti. La sabbia biliare è un deposito di cristalli di colesterolo, bilirubinato e sali di calcio, che può fare da precursore o da fattore di rischio per i calcoli biliari, anche se, in un'elevata percentuale di casi, si assiste alla scomparsa della sabbia nei mesi successivi al parto. Inoltre, la colelitiasi si forma in circa il 10% delle donne in puerperio per poi regredire spontaneamente nel 30% dei casi. Farmaci. L'uso prolungato di estrogeni, come nel caso della terapia sostitutiva in donne in postmenopausa sembra aumentare di due volte il rischio di colelitiasi. Nei maschi sottoposti a terapia estrogenica come ormonoterapia del carcinoma prostatico è stato rilevato un frequente riscontro di colelitiasi colesterinica. Anche i contraccettivi orali vanno considerati come potenziali fattori di rischio litogenico. Obesità. E’ uno dei fattori di rischio più importanti per la colelitiasi. Favorisce sia la sintesi dei calcoli di colesterolo sia la riduzione della motilità della colecisti. Diete. A) Il rapido dimagrimento ottenuto con l'impiego di diete a basso contenuto calorico si è rivelato un chiaro fattore di rischio per calcolosi biliare in circa un terzo dei pazienti. Infatti se le calorie immesse nell'organismo sono scarse vi è come compenso un’aumentata secrezione di colesterolo nella bile; in più lo scarso stimolo prandiale porta ad una riduzione del meccanismo di contrazione colecistica con conseguente stasi biliare.B) Sembra inoltre che diete prive di fibre e ricche in carboidrati raffinati o ricche di grassi si associno ad elevato rischio di calcoli biliari. C) Al contrario vi sarebbe un effetto protettivo da parte delle diete vegetariane e di quel moderato consumo di alcool che giornalmente viene consigliato anche in altri ambiti della medicina. D) In pazienti che necessitano di nutrizione parenterale totale è frequente il riscontro di sabbia biliare con lo stesso meccanismo di stasi colecistica causato dallo scarso stimolo prandiale; in caso di dieta prolungata, può evolvere verso la colelitiasi o anche verso episodi di colecistite acuta alitiasica (senza calcoli). Diabete. Nel diabete vi è una ridotta motilità colecistica e un aumento della secrezione biliare di colesterolo. Inoltre il diabete spesso si associa ad altri due importanti fattori di rischio quali obesità ed ipertrigliceridemia. Lipidi sierici. un aumento del rischio di colelitiasi si osserva nell'ipertrigliceridemia. Non sembra invece che i livelli di colesterolemia totale siano direttamente correlati al rischio litogenico.

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Quali sono i disturbi che possono provocare i calcoli?

Circa il 50-70% dei pazienti con calcolosi della colecisti sono asintomatici e possono anche non svilupparne mai sintomi. Il sintomo più comune riferibile con certezza ai calcoli della colecisti è la colica biliare che si manifesta solitamente dopo il pasto. È necessario che il medico definisca con molta cura i sintomi, prima di ascriverli con sicurezza ai calcoli. La "colica" biliare si distingue per: la sua localizzazione (generalmente all'epigastrio, la zona al di sotto dello sterno, e solo nel 30% dei casi all'ipocondrio destro, il fianco destro); la durata (da 30 minuti a 3 ore); l'intensità. Può essere associata a nausea e a vomito. Il dolore ha intensità massima nella regione epigastrica (la zona al di sotto dello sterno), con una irradiazione verso l'ipocondrio destro nel 30% dei casi ed un'irradiazione verso la schiena nel 6%; solo in una percentuale poco superiore al 10% la sede del dolore ‚ esclusivamente l'ipocondrio destro. I pazienti sintomatici presentano il 25% di possibilità in più, rispetto a quelli asintomatici, di sviluppare complicanze legate alla presenza di calcoli. Solo una percentuale dell'1-4% per anno sviluppa sintomi legati ai calcoli o alle sue complicanze. Circa il 10% dei pazienti sviluppa sintomi nei 5 anni successivi alla diagnosi di calcolosi e circa il 20% nei 20 anni successivi. Numerosi altri sintomi generali aspecifici, come la cefalea, o sintomi digestivi, quali le turbe del transito o le turbe dispeptiche, la nausea ed il vomito in assenza di dolore, possono condurre all'esecuzione di un'ecografia addominale e quindi al rilievo di litiasi della colecisti. Questi sintomi non sono però generalmente legati alla presenza dei calcoli. La loro contemporaneità in assenza di dolore biliare non modifica il carattere "asintomatico" di un'eventuale calcolosi della colecisti.

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Cosa devo fare per sapere se ho i calcoli?

E’ sufficiente fare una ecografia epatica. L’ecografia epatica è un esame innocuo, non invasivo, che non causa alcun problema alla persona anche se ripetuto più volte.

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Cosa devo fare se compaiono i sintomi?

Se il paziente non ha i sintomi della colica biliare o delle complicanze non bisogna fare niente. Infatti, le probabilità che durante la vita si rimanga senza sintomi sono nettamente superiori a quelle di andare incontro a sintomi. D’altra parte eseguire il trattamento chirurgico prima o dopo avere avuto una colica biliare non cambia il rischio dell’atto operatorio. Tenersi i calcoli in assenza di sintomi non comporta alcun rischio di andare incontro a gravi patologie. In particolare, il rischio di cancro della colecisti è remoto e non giustifica da solo il rischio connesso all’intervento chirurgico o le spese per la terapia litolitica. Nessun elemento, né l'età, né il sesso, né il tipo o le dimensioni dei calcoli, né la durata della malattia, né la coesistenza di malattie associate permette attualmente di definire che una litiasi asintomatica si complicherà o darà origine a coliche biliari. L'insorgenza delle complicazioni è quasi sempre preceduto dalla comparsa della colica biliare. Viene quindi consigliato l'intervento chirurgico di asportazione della colecisti a chi ha avuto almeno un episodio di colica biliare. L'unica eccezione è rappresentata dalla presenza di una colecisti a pareti calcifiche (cosiddetta "a porcellana") in cui, anche in assenza di calcolosi, l'associazione con il cancro è estremamente alta (circa il 25% dei casi). In considerazione della maggiore incidenza di morbidità e mortalità nei pazienti diabetici operati d'urgenza, è opportuno in questi casi procedere alla colecistectomia al primo insorgere dei sintomi.

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Cosa può succedere ?

Le complicanze dei calcoli

La "colecistite acuta" è sicuramente la complicanza più frequente della litiasi colecistica. È di solito causata da un'ostruzione acuta del dotto cistico da parte di un calcolo incuneato nel dotto o nell'indundibolo. Il dolore è simile a quello della colica biliare, ma persiste per più di qualche ora e può rimanere anche qualche giorno. Si può associare a nausea, vomito, tensione addominale con reazione addominale in ipocondrio destro. La colecisti si può distendere (idrope della colecisti) e può comparire la "febbre" con leucocitosi. In questi casi l'evoluzione è la comparsa di un empiema della colecisti con materiale purulento al suo interno. Il trattamento in questi casi è l’intervento chirurgico di colecistectomia, cioè l’asportazione della colecisti infetta. La "perforazione della colecisti" è una rara complicanza che compare soprattutto negli anziani e negli immunodepressi. E' caratterizzata dalla comparsa di un addome acuto che richiede un intervento d'urgenza. Talvolta si può formare una fistola bilio-enterica ("fistola bilio-digestiva) e il calcolo può portare ad un'ostruzione determinando il noto "ileo biliare da calcoli". In questi casi, il trattamento consiste nella trattamento chirurgico d'urgenza. La litiasi della colecisti è causa di “pancreatite acuta” nel 30-70% dei casi. I sintomi sono simili alla classica pancreatite acuta. Il trattamento dipende dalla severità del quadro clinico. In alcuni casi è preferibile far precedere il trattamento medico alla colecistectomia.

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Si possono curare i calcoli della colecisti?

La dissoluzione farmacologica con acidi biliari è stata introdotta nei primi anni '70. Il farmaco di scelta è l'acido ursodesossicolico. L'indicazione migliore è rappresentata dai pazienti sintomatici con piccoli (< 5 mm) calcoli di colesterolo mobili in una colecisti funzionante. Tale evenienza comprende circa il 15% dei pazienti portatori di litiasi biliare. La terapia ha una durata variabile fra i 6 ed i 12 mesi ed è necessario monitorare con cura i pazienti per verificarne l'efficacia. In una percentuale di pazienti variabile fra il 60 ed il 90% la terapia è efficace, ma in circa nella metà di questi pazienti i calcoli si ripresenteranno nell'arco di 5 anni. Non ci sono dati sufficienti che supportino una terapia di mantenimento a lunghissimo termine. La percentuale di successo della terapia farmacologica è maggiore e la recidiva dei calcoli inferiore nei pazienti giovani, non obesi e con calcolo unico. Le indicazioni attuali sono limitate a pazienti sintomatici che rientrano nei criteri di sicura efficacia del farmaco e nei quali esista un rischio anestesiologico per età o malattie associate.

Terapia Chirurgica.

La colecistectomia laparotomica (l'intervento che viene eseguito con l'apertura dell'addome, con un taglio che segue il margine inferiore delle ultime costole di destra) è stata la terapia di scelta per la rimozione dei calcoli della colecisti negli ultimi 100 anni ed ancora fino alla fine degli anni '80 era considerata il punto di riferimento nel trattamento della litiasi. L'intervento era sicuro, con una mortalità operatoria intorno allo 0,05%. Complicanze maggiori sono poco frequenti. I dati che riportano le complicanze e la mortalità della colecistectomia convenzionale si riferiscono oggi a casistiche "storiche", che includono pazienti a diverso rischio anestesiologico e chirurgico e talvolta operati in urgenza. Questo tipo di intervento ormai dovrebbe essere abbandonato. Potrebbe essere utilizzato in casi estremamente limitati o quando durante l’intervento per via laparoscopica si siano verificati dei problemi di tipo tecnico chirurgico o anestesiologico. La colecistectomia laparoscopica è un intervento proposto relativamente di recente e dopo quasi 25 anni anni dalla sua applicazione‚ è possibile affermare che garantisce un trattamento sicuro ed efficace per i pazienti portatori di litiasi della colecisti. In rapporto alla colecistectomia convenzionale, la colecistectomia laparoscopica offre il grande vantaggio di ridurre il dolore postoperatorio ed il periodo di convalescenza, di abolire l'ileo paralitico, senza incrementi nella mortalità o nella morbilità, offrendo in più un vantaggio anche estetico. Il rischio di lesioni alla via biliare principale è sostanzialmente sovrapponibile a quello presente con la tecnica convenzionale. L'intervento‚ comunque viene effettuato in anestesia generale come quello aperto che viene utilizzato qualora non sia possibile completare l'intervento per la presenza di aderenze o flogosi o situazioni anatomiche particolari che aumentino notevolmente il rischio di lesioni iatrogene della via biliare o dell'arteria epatica. I pazienti vengono dimessi mediamente entro 2 giorni dall'intervento (anche se‚ possibile ridurre il ricovero postoperatorio alle 12 ore successive all'intervento). Il ritorno ad una attività lavorativa regolare può essere fatto entro la prima settimana dall'intervento. La tecnica laparoscopica riduce sostanzialmente i costi legati alla degenza ospedaliera ed al recupero fisico postoperatorio. Resta da sottolineare che i risultati clinici sono comunque influenzati dall'abilità e dall'esperienza del centro e del chirurgo che esegue l'intervento. La possibilità di convertire l'intervento da laparoscopico a laparotomico ‚ incidenza in notevole riduzione e proporzionata all’esperienza non rappresenta un insuccesso della tecnica, ma deve riflettere il risultato della valutazione chirurgica intraoperatoria. La colecistectomia laparoscopica è più problematica in corso di colecistite acuta o in presenza di aderenze per interventi pregressi sull'addome superiore; queste condizioni, se non rappresentano delle controindicazioni assolute all'intervento, impongono una maggiore prudenza ed una particolare esperienza del chirurgo. Diverse strategie combinate fra colecistectomia laparoscopica ed estrazione endoscopica vengono eseguite con successo nei pazienti con calcolosi della via biliare principale. Le uniche controindicazioni reali sono rappresentate dall'ipertensione portale, dalle fistole bilio-biliari, dal sospetto della carcinoma della colecisti, dalla presenza di colecisti "a porcellana". La tecnica laparoscopica ha ormai assunto un ruolo preponderante nel trattamento della litiasi colecistica‚ da considerarsi oggi l'intervento di prima scelta nella litiasi sintomatica non complicata e complicata.

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formazione dei calcoli

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  ultimo aggiornamento 19 September, 2010->->